ΑΣΠΙΔΑ ΖΩΗΣ
ASSOCIATION FOR INHERITED METABOLIC DISEASES, CYPRUS
HOMEPAGE
|
GALLERY
|
All 612.jpg
<
Slideshow
>
———
Back
Menu
HOMEPAGE
PHOTO GALLERY
NEWS-ANNOUNCEMENTS
PUBLICATIONS
ASPIDA ZOIS REQUESTS
ARTICLE OF ASSOCIATION
REGISTRATION CERTIFICATE
PUBLICATIONS/LEAFLET
LIST OF SUPPORTED INHERITED METABOLIC DISEASES
INHERITED METABOLIC DISEASES - GET TO KNOW THEM
CONTACT US
FAQ
MEMBERS REGISTRATION
Search site
Search:
Contact
CYPRUS ASSOCIATION OF INHERITED METABOLIC DISEASES 'ASPIDA ZOIS'
Elia Venezi 19
Ypsonas-Limassol
4180
info@aspidazois.com
tel: 97750812
Φόρμα Εγγραφής Νέων Μελών
Συμπληρώστε: (σε ότι δεν υφίσταται γράψτε Ν/Α)
Ονοματεπώνυμο Ενήλικου Μέλους (άνω των 18 ετών) / Name of Adult Member (patient or parent) *
Ταχυδρομική Διεύθυνση / Postal Address *
Email *
Τηλέφωνο / Phone number *
Ημερομηνία Γεννήσεως / Date of Birth *
Μήπως εσείς ή κάποιο μέλος της οικογένειάς σας έχει κάποιο κληρονομικό μεταβολικό νόσημα / Do you or a member of your family has a rare inherited metabolic disease? *
ΝΑΙ / YES
ΟΧΙ / NO
Εάν «ναι» γράψτε το όνομα του Νοσήματος / If yes, please mention disease name *
Σε περίπτωση παιδιού με Κληρονομικό Μεταβολικό Νόσημα αναφέρεται το ονοματεπώνυμο του παιδιού / In case of child patient please mention child's full name *
Σε περίπτωση παιδιού με Κληρονομικό Μεταβολικό Νόσημα αναφέρεται την ημερομηνία Γεννήσεως του παιδιού / Please mention child's Date of Birth *
Όροι GDPR:Συγκατατίθεμαι όπως το Σωματείο Ασπίδα Ζωής έχει στην κατοχή του τα προσωπικά μου στοιχεία και των παιδιών μου και αποδέχομαι δημοσίευση φωτογραφιών εμένα&των παιδιών μου απο εκδηλώσεις κ.ο.κ και να μου αποστένλονται email και sms
Αποδέχομαι τους όρους / Agree GDPR
Δεν αποδέχομαι τους όρους / I do not agree GDPR
Με την υποβολή της ηλεκτρονικής αίτησης συμφωνώ πως τα στοιχεία που δήλωσα είναι αληθή. Η παρόν φόρμα εγγραφής ισχύει χωρίς υπογραφή
Συμφωνώ / Agree this form is valid and no signature is needed
Διαφωνώ / Disagree
Υποβολή
Please copy this text: 4ead121e7dd6
Ελληνικά
English
Homepage
Site map
RSS
Print